Весьма оригинальное понятие «врачебная ошибка» сложилось еще в советские времена, однако и сегодня кочует из одного медицинского учебника в другой. Другим и словами, это — добросовестное заблуждение врача в определении сущности болезни и назначаемом лечении. Поставить диагноз равно вынесению приговора. К жизни или смерти? Каждый больной теоретически становится заложником диагноза.
Можно ли избежать сегодня врачебных ошибок? Что думает по этому поводу главный патологоанатом Омской области, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор А.С. Зиновьев?
— Есть такое понятие: посмертное определение достоверности диагноза…
— Давайте прежде всего отметим, что существуют моменты объективного и субъективного характера: квалификация врачей, уровень оснащения лечебного учреждения диагностической аппаратурой, время нахождения пациента в стационаре. Даже в крупных лечебных учреждениях, где есть кафедры нашей медакадемии, уровень несовпадения диагнозов (если упростить: лечили не от того, от чего умер) достигает 12-25 процентов. Это высокий показатель. В основном такая ситуация характерна для ЛПУ, оказывающих неотложную помощь. К примеру, больницы скорой медицинской помощи. Врачи этих стационаров не успевают развернуть диагностический процесс, а больной умирает часто при неясной диагностической ситуации.
— А что говорит статистика о несовпадении диагнозов в масштабах государства?
— В силу религиозных и иных соображений из «Закона о погребении» (родственники могут отказаться от патэкспертизы умершего) процент посмертного вскрытия умерших в ЛПУ сегодня падает. Практически никто из умерших вне больницы не вскрывается. В Санкт-Петербурге, например, в ходе своеобразного эксперимента были вскрыты тысяча умерших на дому (их курировали при жизни врачи поликлиник). Выяснилось, что каждый второй ушел в мир иной не от того от чего его лечили… Это в известной степени отражает достоверность госстатистики о смертности населения. Но в руководящих инстанциях об этом говорить не любят.
А ведь смертность должна определять заботы государства: на какие формы патологии надо обратить особое внимание какие стационары финансировать. Профессиональный (патологоанатомический) контроль сейчас ослаблен, и от чего люди умирают, часто одному богу известно. К слову: во многих районных больницах Омской области, где нет патологоанатомов, сто процентов совпадения прижизненных и посмертных диагнозов! Тогда как в солидной областной больнице диагнозы не совпадали в 12-13 процентах. В общем, где нет контроля, там нет проблем.
— Известно, что в небольших больницах профессионализм специалистов бывает не очень высок. А будоражить лишний раз общественное мнение низким Уровнем распознавания болезней никому не хочется. Кто если не главные врачи лечебных учреждений стараются сгладить проблему несовпадения диагнозов
— Был случай, когда во время операции по поводу аппендицита девушке неудачно поставили катетер — он проткнул аорту. Пациентка погибла. Но я более сорока лет отдал патологоанатомической службе и, честно скажу, не припомню случая, чтобы руководители больниц пытались «давить» на тех, кто проводит посмертную диагностику. Конечно, от ошибок не застрахован ни один врач. Но, видимо, в стране проблема такого давления существует, поэтому сейчас наметилось стремление к созданию централизованных объединенных патологоанатомических бюро, для которых больницы будут выступать «заказчиками». Таким образом, служба будет выведена из подчинения главных врачей. Во многих регионах России это уже сделано. Например, в Челябинске бюро стало подведомственным лишь главному управлению здравоохранения.
Считается, что экспертиза при этом является более объективной и независимой. Конечно если не будет независимой патологоанатомической экспертизы, общество лишится единственного прямого контроля за состоянием диагностики и лечения больных. Только патанатом располагает объективными критериями правильности диагноза. Конечно «свои» специалист не всегда скажет, что смерть наступила от врачебного вмешательства, и попытается в угоду лечащим врачам эту ошибку завуалировать.
— Антон Самойлович, а может быть, на проведении посмертной экспертизы сказываются и такие вещи, как неожиданная поломка холодильного оборудования в морге или позднее вскрытие?
— Бывает. Скажем, умер человек накануне выходных, и до понедельника тело его может находиться вне охлажденного помещения Тогда тонкая диагностика становится затрудненной. Но, по большому счету, те же проблемы с холодильным оборудованием — явления эпизодические.
— Вижу на соседнем столе микроскоп. Вы проводите экспертизы тканей прямо в кабинете?
— Когда обращаются, не отказываю ни больным, ни коллегам. Заключение наше — дело высокоответственное. При этом часто решается судьба больного. Потому вопрос прижизненного диагностирования болезни считается, повторю, не менее важным в работе патанатомов. К примеру, такая легенда: в органе обнаружено опухолевидное образование. Определить, что это за процесс, можно только при микроскопическом исследовании, которое проводит патологоанатом. Скажем, лимфоузел на шее может быть увеличен при туберкулезе, первичной опухоли, при воспалительном процессе. Клинически решить это невозможно. Хирурги удаляют такой лимфоузел, и мы ставим диагноз. Таких исследований (биопсий) в Омской области ежегодно выполняется более 200 тысяч.
— Даже не особо сведущий человек знает, что биопсия имеет исключительно большое значение. Это единственный способ раннего распознавания опухоли…
— Так оно и есть. Существует 20 тысяч болезней и сто тысяч их симптомов. Очень трудно бывает клинически отличить опухоль доброкачественную от злокачественной. Тут нужен ранний диагноз: этим определяется и объем операции, и программы использования дорогих противоопухолевых препаратов. Важно на грани трагедии больного не допустить диагностической ошибки.
Например, молочная железа — орган-мишень в женской онкологии. Если диагностируется рак — она будет удалена. Думаю, вы представляете тут цену ошибки… А ведь панорама признаков, их однотипность широка. Поэтому, я считаю, в подобных экстренных случаях диагноз должен ставить патологоанатом высокой квалификации, занимающийся онкологией не менее десяти -пятнадцати лет.
Уровень специалиста определяется социальным заказом. Каковы сегодня вложения в эту подготовку? Говорить стыдно! Можно сколько угодно лицензировать вузы, но учебный процесс такой, какой он есть. Запущенность больниц, их низкая оснащенность делают врачебную ошибку неминуемой. Система последипломной подготовки у нас краткосрочная и потому очень слабая. Между тем, например, за рубежом, врач, окончивший вуз, может самостоятельно работать патологоанатомом только через пять лет дополнительной учебы со сдачей государственного экзамена.
— Скажите, профессор, может ли быть наказан врач за свою ошибку в диагнозе, пусть даже она классифицируется как добросовестное заблуждение?
Вряд ли, мы живем в государстве, имеющем слабую юридическую базу, у нас нет закона об охране прав пациента. Мы предполагаем, что наш врач добросовестен и профессионален. Но мои коллеги в других регионах России приходят к выводу, что лишь малый процент врачебных ошибок приходится на добросовестное заблуждение, в 70 процентах они — следствие недолжным образом выполненных врачом функциональных обязанностей, недостатка его знаний, низкого профессионализма и даже невежества.
Повторяю, Омск нельзя рассматривать как полное исключение. Вот ко мне как-то зашла женщина, принесла гистологический препарат. Врачи лечили ее от известной болезни гормонами. Видно было, что у женщины уже изрядно расшатаны нервы. Я положил стекло под микроскоп. «У вас, — спрашиваю, — была травма в области взятия кусочка для исследования?». -«Была». Оказалось, был порез века, и на месте его образовался рубец. Я с полным основанием отверг ранее предполагавшееся заключение и сказал ей: живите спокойно и долго. Понятно, что от счастья женщина и не подумала предъявить претензии доктору, поставившему прежний диагноз.
— Антон Самойлович, анатомическая служба всегда в тени. Вам не обидно?
— Да, для обывателей она в тени. Но нас уважают коллеги и нужду в нас чувствуют постоянно. Кстати, не меньше врачей многих других специальностей мы рискуем здоровьем ради долга.
— Это вы о заражении трупным ядом?
— Значение «трупного яда», который может попасть вскрывающему на кожу рук, преувеличено. Гораздо большая проблема — вскрытие умерших от инфекционных болезней, и прежде всего от СПИДа. В МСЧ-9 оборудовано для вскрытия умерших от инфекции специальное помещение. Назначен для этих целей, по его согласию, врач. Хотя умерших от других болезней патанатом вскрывать обязан по должности. Предполагаем, что двое наших специалистов заразились от трупов туберкулезом. Что ж, риск — составная часть нашей работы…